Traqueostomia: Como é o procedimento? É reversível?

O que é a traqueostomia?

A traqueostomia pode ser temporária ou definitiva conforme o quadro.

A traqueostomia é uma técnica cirúrgica que realiza uma pequena abertura na parede da traquéia. Um tubo chamado de cânula possibilita a passagem de ar permitindo que o paciente respire de forma estável. A técnica envolve diversas modificações que interferem não só na forma de respirar, mas também no modo de deglutinar alimentos e na capacidade vocal.

O procedimento é uma alternativa considerada segura para casos em que o indivíduo já não consegue respirar pelas vias aéreas normalmente.  Além disso, algumas das vantagens que a traqueostomia proporciona são:

• Permite a utilização de ventilação mecânica (aparelho que serve como um suporte respiratório  quandoo (a) paciente não tem condições de fazer isso naturalmente);
• Colabora para a higiene brônquica (envolve métodos de fisioterapia respiratória convencional com objetivo de evitar o acúmulo de secreções que impedem a passagem de ar pelas vias aéreas, facilitando as trocas gasosas);

De acordo com o artigo clínico "Traqueostomia - condutas e técnica", é possível categorizar o procedimento de 3 modos: preventivo (quando o paciente apresenta risco parcial ou total de ter as vias aéreas obstruídas), curativo (para manter a livre passagem do ar) ou paliativo (contribui para o conforto respiratório do paciente em situação terminal). 

É normal que pacientes e familiares fiquem preocupados com a realização da traqueostomia. Uma dúvida muito comum sobre o procedimento é sobre as sequelas que a pessoa pode ter após a cirurgia, como por exemplo, se vai conseguir engolir e falar novamente. 

A resposta para essas questões varia de caso para caso, pois a traqueostomia pode ser temporária ou definitiva dependendo do quadro. 

Se o (a) paciente precisar utilizar a cânula por um certo período,  ela pode se recuperar sem nenhuma sequela caso siga as orientações e tenha um acompanhamento médico regular. Contudo, se for um caso definitivo, o (a) paciente terá que aprender a conviver com a cânula e readaptar certos costumes.

Em quais casos a traqueostomia é indicada?

Conforme informações presentes no artigo citado anteriormente, a traqueostomia é recomendada em 4 ocasiões:

1. Quando o paciente tem o trato respiratório comprometido em virtude de cirurgias, cânceres, traumas, infecções e tumores;
2. Para prevenir lesões na região da laringe ou nas vias aéreas superiores provocadas por intubação traqueal prolongada;
3. Conceder acesso e proteger as vias aéreas inferiores na possibilidade de aspiração;
4. Oferecer uma via aérea segura para pacientes que precisam de assistência ventilatória ou oxigenação.

Vale ressaltar que se encaixar em algum desses critérios não garante que o indivíduo seja considerado totalmente apto para realizar a traqueostomia. É necessário que o (a) paciente passe por uma avaliação criteriosa com uma equipe médica qualificada para evitar danos.  

Alguns fatores de risco tornam a técnica de traqueostomia inviável para alguns (as)  pacientes. Entre eles estão: 

• Transtornos de coagulação sanguínea;
• Obesidade;
• Pescoço curto;
• Glândula tireóide expandida;
• Tecidos moles da garganta com infecção;
• Impossibilidade de extensão cervical (também histórico de cirurgia na região).

Como é o procedimento de traqueostomia?

Tanto a  traqueostomia cirúrgica quanto a percutânea podem ser adotadas. Ambas as técnicas devem ser realizadas em um centro cirúrgico bem higienizado e com todos os instrumentos necessários para o sucesso do procedimento. Porém, em casos de emergência, o paciente pode ser operado fora desse ambiente, isto é, no próprio leito ou em uma ambulância caso haja material disponível.

A correção de postura do paciente, que deve ficar em decúbito dorsal, é o primeiro passo do procedimento. Em seguida, é realizada a extensão cervical, que pode ser feita com o auxílio de coxim. 

Na sequência, o profissional de saúde responsável deve ajustar o equipamento de ventilação mecânica que será utilizada durante o procedimento, e por fim, o paciente é sedado. 

Depois de finalizadas essas etapas de preparação, é hora de realizar a traqueostomia conforme o método considerado mais adequado para a situação. Confira a seguir como cada um funciona:

Traqueostomia cirúrgica

Também chamada de traqueostomia aberta, o primeiro passo para executar essa técnica é fazer uma incisão na região do pescoço, que pode ser tanto na horizontal quanto na vertical. Apesar de a  posição horizontal ser a mais comum, a incisão na vertical facilita o manuseio da  cânula.   

O tamanho da incisão na vertical é de 2 a 3 cm, partindo da borda inferior da cartilagem cricóide (anel constituído por cartilagem chamada hialina e que compreende o interior da laringe e que está ligada à traqueia) até o meio externo. 

Já a incisão na horizontal, que varia entre 3 a 4 centímetros, é feita em uma altura média na cartilagem cricóide e na fúrcula esternal (área de depressão localizada na região anterior do pescoço).

Independentemente da posição que a incisão for realizada, a profundidade de alcance do corte deve ser até a tela subcutânea (camada de tecido conjuntivo presente logo abaixo da pele) e o músculo platisma (músculo superficial que ocupa uma extensa parte do anterior do pescoço). Por se tratar de uma região com grande quantidade de artérias, veias e nervos, é importante que todo o procedimento seja feito de maneira cautelosa. 

Na sequência, para conseguir observar o istmo da glândula tireóidea, o cirurgião separa os músculos infra-hióideos. Desse modo, o profissional desloca delicadamente o istmo para que a cânula passe por ela.  Para isso, é realizada a abertura que deixa a traquéia exposta.

Uma incisão longitudinal da fáscia (tecido conjuntivo) anterior à traquéia é feita, respeitando uma extensão de 2 a 4 anéis. Em seguida, a abertura da traquéia, que pode ser feita de diferentes maneiras (vertical, longitudinal, em cruz, oval, em retalhos ou retangular), é realizada.

A passagem da cânula deve ser feita com muito cuidado para não lesionar a traqueia. Esse processo precisa ser feito rapidamente para que a pessoa não fique sem ventilação.

Depois de concluído, o cirurgião fecha os tecidos, deixando os pontos separados para possibilitar a movimentação da cânula. Por fim, a cânula é amarrada ao redor do pescoço com o auxílio de um cadarço e curativos com gaze  são feitos entre a cânula e o pescoço da pessoa.  

Traqueostomia percutânea  

Essa alternativa é feita com a ajuda de um cateter que é inserido entre a membrana do primeiro e segundo anel traqueal (ou entre o terceiro e quarto anel). Assim que o jelco (cateter intravenoso) atinge a área, é utilizado um fio-guia.

Em seguida, dilatadores são empregados para expandir a abertura realizada para que seja viável a introdução da cânula. Na hora de finalizar, o cirurgião vai seguir o passo a passo igual a técnica aberta: amarrar ao redor do pescoço cadarço para segurar a cânula e fazer curativos com gaze entre a cânula e o pescoço do paciente.

Pós-operatório de traqueostomia

Os cuidados no pós-operatório da traqueostomia são fundamentais para evitar problemas como infecção pulmonar e, até mesmo, asfixia, condições que comprometem o tratamento do (a) paciente. 

Dessa forma, a higienização da cânula deve ser feita regularmente por um(a) enfermeiro. A gaze presente ao redor da cânula também deve ser trocada com frequência por um profissional. 

Ademais, é necessário aspirar as secreções para que não haja obstrução da cânula, e consequentemente, impedimento da chegada do fluxo de ar até os pulmões. Se não houver um equipamento próprio para isso, é recomendado o uso de soro fisiológico (aproximadamente 2mL), que pode ser inalado pela pessoa ou aplicada diretamente no exterior da cânula externa.

Manutenção da cânula 

Em relação aos cuidados com a cânula (seja de plástico ou metálica), o manual de orientação disponibilizado pela Universidade Federal de Santa Catarina em parceria com o Hospital Universitário Polydoro Ernani São Thiago aponta que:

• É importante que a prescrição de técnicas de enfermagem para cuidados com traqueostomia seja seguido. Além disso,  explicar ao (a)  paciente e sua família os benefícios e objetivos do procedimento são essenciais;
• Organizar corretamente o material necessário, assim como preparar o ambiente e higienizar bem as mãos;
• Paramentar-se adequadamente (avental, máscara, óculos, luvas);
• Colocar o paciente em posição segura e confortável, preferencialmente fowler (parcialmente sentado, por meio da elevação da cabeceira da maca a um ângulo entre 45° e 60); 
• Aspirar a cânula sempre que necessário para evitar oclusões por secreções, atentando-se para a técnica estéril.  Aspirar a cânula, a nasofaringe e por fim a cavidade oral, conforme POP (Procedimento Operacional Padrão) de aspiração vias aéreas;

Traqueostomia em pacientes com covid-19

Em pacientes com um quadro grave de covid-19 e que já estão entubadas há um tempo considerável (14 dias), a traqueostomia pode ser um recurso favorável no tratamento. 

O procedimento colabora para proteger as vias aéreas e prevenir o estreitamento da traquéia, assim como diminuir as chances de infecção. Além disso, o custo de manutenção é bem menor em comparação com outras alternativas respiratórias. 

De acordo com a Academia Médica, houve um aumento entre 16% e 61% das taxas de traqueostomias realizadas durante a pandemia do coronavírus.

Antes de iniciar a cirurgia, é importante que a equipe médica avalie se o indivíduo será beneficiado com a traqueostomia, pois há riscos tanto para a pessoa quanto para os profissionais envolvidos. Por isso, o mais adequado é que o procedimento seja feito quando o (a) paciente apresenta melhora gradual. 

É reversível?

Essa é uma questão que varia com o quadro clínico de cada paciente. Em determinados casos a traqueostomia é temporária, ou seja, a pessoa está apta a voltar a respirar normalmente sem esse recurso após a avaliação médica. No entanto, para outros a traqueostomia é contínua (ou definitiva).     

Quando reversível, o médico responsável pelo procedimento autoriza a retirada da cânula, normalmente de forma gradual, ou seja, a cânula é substituída por uma menor, semana a semana, até que o organismo esteja preparado. 

O próximo passo é aguardar o período de  cicatrização, que geralmente ocorre em poucos dias. Em média, o paciente leva de 5 a 30 dias para realizar todo o processo que é chamado decanulação. 

Porém, é comum que o paciente não consiga falar adequadamente e apresente alteração na voz e dificuldade para pronunciar certas palavras. Nesses casos, o acompanhamento com um (a) fonoaudiológico é essencial para que aconteça a recuperação do paciente.

Já em casos de traqueostomia contínua, após uma avaliação rigorosa das condições do paciente, o médico (a) irá definir se o paciente irá conviver com a cânula por tempo indeterminado. Em geral, isso ocorre com pessoas que tratam um câncer de faringe por meio de uma intervenção cirúrgica.

Nesse caso, o acompanhamento fonoaudiológico também pode ajudar o (a) paciente a se adaptar e a exercitar técnicas que o possibilitem de conseguir se comunicar.
 

Mesmo sendo um recurso que beneficia o tratamento de diversos pacientes, a traqueostomia, assim como qualquer outro procedimento cirúrgico, tem desvantagens (chances de sangramentos, edemas, obstrução da cânula, lesão no esôfago, fístulas, entre outros). Por isso, é essencial ter suporte de uma equipe multidisciplinar que irá garantir não só o sucesso da cirurgia, mas também reduzir os riscos de complicações. 

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Fontes consultadas

• Artigo Clínico Traqueostomia (Condutas e Técnica) - Brazilian Journal of Oral and Maxillofacial Surgery; 
• Traqueostomia - A.C.Camargo Cancer Center;
• Resumo: Traqueostomia | Ligas - SanarMed;
• 10 Dúvidas mais frequentes sobre traqueostomia - Blog CPAPS;
• Quando realizar traqueostomia em paciente com Covid-19? - Academia Médica;
• Traqueostomia: é possível falar pós-cirurgia? - Clínica de Cirurgia Torácica em Belo Horizonte.