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Translucência Nucal: como é feito? Veja quando fazer e preço
Publicado em: 28/07/2018Última atualização: 30/09/2020
Publicado em: 28/07/2018Última atualização: 30/09/2020
Para que serve?
O procedimento
não é um diagnóstico, ou seja, ele não determina patologias. A translucência nucal verifica quais bebês estão propensos a ter algum tipo de disfunção congênita ou genética.O exame mede o tamanho de uma determinada região na nuca do bebê. Os que apresentam anormalidades geralmente acumulam fluidos acima da quantidade considerada normal para este espaço.Também é possível averiguar a presença ou não do osso nasal. Quando ele não é encontrado, pode ser mais um sinal de irregularidades.Através da translucência nucal, é possível:
- Identificar as chances de anomalias cromossômicas, bem como malformações cardíacas e displasias esqueléticas;
- Atestar o batimento cardíaco do bebê;
- Verificar estruturas básicas do bebê, como cabeça, braços, pernas e parede do abdômen;
- Descobrir o período gestacional da mulher de maneira precisa (aproximadamente 4 dias de margem de erro) e, assim, observar o desenvolvimento do feto. Para prever a data do parto, o tamanho do bebê é levado em consideração. A demanda é para mulheres que têm dificuldade em saber a data do último ciclo, menstruação irregular ou que engravidaram durante a amamentação ou depois de pararem de tomar pílula;
- Identificar gravidez múltipla. Em 2% das fecundações naturais e 10% das fecundações assistidas (inseminação artificial e fecundação in vitro) ocorre a gravidez múltipla. A ultrassonografia pode acompanhar o desenvolvimento de ambos os fetos e saber se dividem a mesma placenta, o que pode gerar complicações;
- Detectar aborto precoce. Em 2% dos exames realizados, percebe-se que o feto morreu, inclusive há várias semanas;
- Descartar miomas uterino e cistos no ovário maiores.
Em algumas situações, o exame de translucência nucal é avaliado em conjunto com um exame de sangue. Esta alternativa é benéfica pois diminui as chances de resultados falsos positivos.Neste exame de sangue mede-se a quantidade do hormônio Beta hCG livre e da proteína PAPP-A, garantindo uma estimativa mais eficiente, com cerca de 90% de precisão. Bebês que possuem Síndrome de Down, por exemplo, apresentam maior concentração de hCG e baixo PAPP-A.
Anomalias cromossômicas
Cerca de 95% dos distúrbios cromossômicos, em especial os de trissomia (quando os pares de cromossomos apresentam um cromossomo extra), são constatados durante o exame.Destes, 50% ocorrem devido a trissomia do cromossomo 21 (Síndrome de Down), 25% pela trissomia do cromossomo 18 (Síndrome de Edwards) ou 13 (Síndrome de Patau), 10% pela Síndrome de Turner (a mulher nasce com apenas um cromossomo X) e 10% derivada de outras alterações cromossômicas.Os cromossomos são formados por DNA e são encontrados no núcleo da célula. O normal é que cada pessoa tenha 23 pares de cromossomos, totalizando 46. Sua função é transportar as informações necessárias para que as células possam se desenvolver e reproduzir.Vale ressaltar que os pais não são culpados por esta condição. O desencadeamento dos problemas cromossômicos possuem causas adversas e imprevistas.A idade materna avançada (acima de 35 anos) é considerada perigosa por aumentar os riscos da criança ter Síndrome de Down. No entanto, em apenas 30% dos fetos acometidos pela doença, a mãe está nesta faixa etária. Isso se deve pois, apesar da menor ameaça, em mulheres jovens a taxa de fecundidade é maior.As patologias mais comuns incluem:
Síndrome de Down
A síndrome de Down, trissomia do 21 ou SD, como também é conhecida, é definida pela existência de três cromossomos 21 nas células ao invés de dois. O distúrbio atinge 1 a cada 700 bebês. No Brasil, 270 mil pessoas têm a síndrome.Nem todas as pessoas apresentam os traços normalmente associados à síndrome, como aspecto facial diferenciado e retardo no desenvolvimento, ou as manifestam em mesmos graus. Contudo, o déficit intelectual é um ponto em comum entre todos os portadores.
Síndrome de Edwards
Identificada pelo geneticista britânico John H. Edwards, em 1960, a síndrome de Edwards, ou trissomia 18, se caracteriza pela cópia de três cromossomos 18. Ela é a segunda trissomia mais recorrente após o nascimento, perdendo apenas para a síndrome de Down. Cerca de 1 a cada 8 mil crianças possuem o erro genético.Há vários indicativos da síndrome de Edwards, como pernas cruzadas e anomalias físicas — crânio mais alongado região occipital (parte traseira), boca pequena, pescoço curto, dedo indicador maior que os demais e baixa massa muscular ao nascer. Além disso, há ocorrência de atraso mental e de desenvolvimento.Não há tratamento para a trissomia 18. Em 95% dos casos, a mulher sofre aborto. Calcula-se que metade dos recém-nascidos morrem no primeiro ano de vida. O restante pode chegar a viver até os 4 anos de idade.
Síndrome de Patau
Síndrome de Patau é uma trissomia 13, ou seja, há um terceiro cromossomo 13. Ela foi definida pelo médico geneticista Klaus Patau no ano de 1960. Estima-se aproximadamente 1 caso para 12 mil nascimentos. Em 40% deles, a gestante está com mais de 35 anos.A síndrome ocasiona retardo mental acentuado, problemas cardíacos e urogenitais, além de má formação grave no sistema nervoso e nos órgãos (abertura ou fendas no céu da boca e lábios, deformidade nos olhos e orelhas).Assim como a Síndrome de Edwards, é fatal: dos 2,5% que nascem vivos, 45% dos bebês morrem com 1 mês de vida, 70% aos 6 meses e apenas menos de 5% conseguem passar dos 3 anos de idade. O maior tempo de vivência já registrado foi de 10 anos.
Malformações cardíacas
As malformações cardíacas estão relacionadas ao não desenvolvimento completo dos ventrículos, das válvulas e das artérias maiores do coração. Na maior parte dos casos, não se sabe as causas que levam às alterações. Cerca de 5 a cada 100 nascimentos apresentam algum tipo de problemas congênitos cardíacos.Entretanto, o uso de medicação para convulsões ou problemas psiquiátricos, drogas ilícitas e consumo excessivo de álcool no início da gravidez pode prejudicar o desenvolvimento e a constituição de estruturas do coração.Diabetes e hereditariedade também são fatores que contribuem para o aparecimento dos problemas cardíacos.A partir da quarta e oitava semanas de gestação, os órgãos e sistemas do corpo do bebê começam a se desenvolver. O coração vai se construindo e fazendo ligação com os vasos sanguíneos. Ao final da sétima semana, começam os batimentos cardíacos.No entanto, o ultrassom só é possível a partir da semana 12, quando as estruturas básicas do coração passam a ser perceptíveis e, deste modo, podem apontar anormalidades.Dentre elas estão:
Síndrome de Hipoplasia do Coração Esquerdo
A Síndrome de Hipoplasia do Coração Esquerdo (SHCE) ou Hipoplasia de Ventrículo Esquerdo é responsável por 8% de ocorrências de cardiopatias congênitas. Esta condição é incomum, acometendo 1 a cada 5 mil recém-nascidos.Nesta situação, o lado esquerdo do coração não se desenvolve de forma apropriada no bebê ainda dentro da barriga da mãe. Consequentemente, não é possível bombear sangue para o corpo de forma satisfatória.O tratamento consiste em cirurgias cardíacas nos primeiros anos de vida ou transplante. Caso estes procedimentos não sejam realizados, as chances de a criança vir a óbito após nascer são de 95%. Não há cura para o SHCE, sendo necessário acompanhamento médico para o resto da vida.
Taquicardia Fetal
A taquicardia fetal é caracterizada pela frequência cardíaca fetal acima de 160 batimentos por minuto de forma constante. É uma circunstância rara, ocorrendo em 0,4 a 0,6% das gestações.Se o problema não for solucionado, pode desencadear:
- Insuficiência cardíaca;
- Hidropsia fetal (acúmulo de líquido em determinadas áreas do corpo do bebê, como pulmões, coração e abdômen);
- Morbilidade neurológica (paralisia cerebral, atraso mental, autismo, entre outras);
- Óbito fetal, quando o feto morre dentro do útero a partir da 20ª semana.
O tratamento é feito via medicamentosa, podendo ser materna ou intrauterina.
Bloqueio atrioventricular
Em estado físico, o impulso gerado nos átrios deve ir até o ventrículo para gerar de forma eficaz o batimento cardíaco. O nó atrioventricular é o meio de ligação entre eles.O bloqueio atrioventricular ocorre quando o impulso não consegue avançar pelo nó, podendo ser apenas um retardamento ou a restrição total. Como consequência, o bebê sofre baixa frequência cardíaca ao nascer.A taxa de mortalidade é de 85%, por isso a importância de constatar problema ainda no pré-natal. Dependendo da gravidade, o tratamento consiste na estimulação artificial através de um marca-passo, implantado no período neonatal (desde o nascimento até completar 28 dias).
Como é feito?
O exame de translucência nucal pode ser feito por meio da ultrassonografia transvaginal (em casos de obesidade ou quando o útero estiver inclinado para trás) ou abdominal.Tal procedimento pode ser executado em hospitais, laboratórios ou até no próprio consultório do obstetra. Será feita a medição do tamanho do feto, da cabeça até a nádega. Posteriormente, a medida da translucência nucal.Outra alternativa é realizar uma ultrassom morfológica nos primeiros meses de gestação, que irá considerar, além das informações anteriores, condições como idade materna e histórico dos outros filhos com Síndrome de Down.
Ultrassonografia transvaginal
Como o tamanho do útero ainda é bem pequeno no início da gravidez, é difícil ter uma imagem satisfatória pelo ultrassom abdominal, por isso a necessidade do exame transvaginal. Porém, ela também pode ser feita durante toda a gestação, sem ferir a mãe ou o bebê.A ultrassonografia transvaginal, também conhecida como ultrassom endovaginal ou intravaginal, permite a visualização do útero, ovários e tubas uterinas por meio de imagens. O processo é simples, indolor e não demorado (em torno de 10 a 15 minutos).As imagens são formadas por meio da introdução da sonda de ultrassom — tubo fino, de 2 centímetros de diâmetro, envolto de preservativo e gel lubrificante.Ocorre a transmissão de ondas sonoras de alta frequência, que captam o eco gerado pelos órgãos, sendo posteriormente interpretado pelo computador.Não é necessário anestesia para este método, que é menos incômodo que o Papanicolau (exame de prevenção de câncer no colo do útero). As sondas usadas devem estar de acordo com as normas de limpeza e esterilização.O conforto e privacidade da mulher são priorizados através do uso de vestido durante a ultrassonografia transvaginal e uma toalha grande, que estará sobreposta à parte inferior do corpo.
Ultrassonografia abdominal
A ultrassonografia abdominal também é um método fácil, que fornece imagens do útero, da placenta e do bebê através de um aparelho chamado Transdutor Piezoelétrico.Assim como a ultrassonografia vaginal, o contato direto do aparelho com a região abdominal percebe o eco dessas regiões que são repassadas ao computador.Para isso, uma porção de gel é colocada na região inferior do ventre. O gel auxilia o contato entre a sonda e pele. Não causa dor, mas a paciente pode sentir uma pressão devido ao transdutor sobre a barriga.
Ultrassom morfológico
É preferível que o ultrassom morfológico seja realizado durante a 20ª e 24ª semanas de gestação, pois o bebê pode ser visto por inteiro e com maior facilidade. O que o diferencia do ultrassom abdominal é a qualidade da imagem e a riqueza de detalhes concedidos.Avaliação dos órgãos internos, de veias e artérias do cérebro e coração, além dos ossos são algumas das utilidades do exame. Também é possível descobrir a posição da placenta, bem como sua condição.
Quando fazer?
O exame de translucência nucal deve ser feito quando o feto tiver entre 45mm e 84mm de comprimento, medindo da cabeça à nádega, o que equivale ao período entre 11 a 14 semanas de gestação.Entre as justificativas, está a possibilidade de interromper a gestação ainda nos primeiros três meses e o alto nível de percepção de alterações cromossômicas, que chega 98% a 100%.Depois de 14 semanas, a porcentagem de acerto cai para 90%, visto que o volume do fluido se altera, ficando menor, e deixa de ser transparente na imagem do ultrassom. Além disso, o feto muda para uma posição vertical, dificultando a captação da imagem.Para um resultado mais preciso, os médicos aconselham que a análise deve ser feita com 12 semanas completas.
Contraindicações
Por se tratar de um exame não invasivo, a translucência nucal
não apresenta contraindicações.
Cuidados pré-exame e pós-exame
Os cuidados pré-exame são poucos e variam de acordo com método do exame. No caso da ultrassonografia transvaginal, as recomendações são:
- Por se tratar de uma área íntima, cuide da sua higiene pessoal;
- No momento do exame, será usado um avental hospitalar. Por isso, vá com roupas confortáveis e fáceis de tirar;
- Esteja com a bexiga vazia.
É importante que notifique seu médico em caso de sensibilidade ou alergia ao látex. Para prever possíveis riscos, o médico poderá pedir também um exame de sangue entre 10 e 12 semanas de gestação.Na ultrassonografia abdominal, as precauções compreendem:
- Beber de 4 a 6 copos de água antecipadamente, pois a barriga deve ficar cheia mas não de modo desconfortável. Isto facilita a verificação das paredes abdominais e seu interior;
- Jejum de 6 a 8 horas. A medida reduz os gases no intestino, que podem causar dificuldade na visualização do abdômen;
- Usar roupas confortáveis que facilitem o acesso à região abdominal.
Após os exames, não é preciso nenhum tipo de repouso físico, você pode retornar às suas atividades cotidianas normalmente.
Resultados
A medida, para ser considerada normal, deve ser
inferior a 2,5 milímetros. Caso o valor constatado seja igual ou superior a este número, há maiores chances do feto apresentar algum tipo de distúrbio.O exame proporciona cerca de 80 a 90% de acerto. Em casos de Síndrome de Down, 77% são identificados. Isto significa que os demais portadores da síndrome apresentam resultados normais no procedimento.Se houver translucência nucal aumentada, mas normalização dos cromossomos, pode ser sinal de síndromes genéticas e malformações do coração e do próprio feto, culminando em abortos espontâneos ou morte intra-uterina.O resultado falso positivo de medição da translucência nucal ocorre em 5% das vezes, ou seja, 1 a cada 20 mulheres recebem a informação incorreta.Conforme a quantidade de líquido na nuca do bebê, os resultados da TN podem ser:
Normal
Para ser considerada normal, o fluido nucal deve ser inferior a 2,5 milímetros.
Aumentada
Quando líquido na nuca do feto for igual ou superior a 2,5 milímetros, o resultado é considerado alterado ou aumentado.
Como o risco é calculado?
Em certos exames, ao invés dos termos “normal” e “aumentada”, o resultado é apresentado a partir do risco de disfunções cromossômicas. Ele pode ser calculado através de um programa de computador, utilizando-se informações da
Fetal Medicine Foundation — Fundação de Medicina Fetal, em português.Fora os resultados de translucência nucal, o ideal é levar em consideração outros aspectos, além de adaptar o risco calculado para este programa em específico.Os riscos, de maneira mais recente, são classificados como:
- Baixo risco: menor que 1 em 1000;
- Risco intermediário: entre 1 em 50 e 1 em 1000;
- Alto risco: maior que 1 em 50.
O objetivo dessas novas categorias é aumentar o número de testes pré-natais não invasivos (NIPT), que por sua vez, encontram trissomias do 21, 18 e 13, além de diminuir as ocorrências de testes invasivos, que podem gerar aborto.No entanto, muitos mecanismos radiológicos ainda se baseiam nas antigas categorias de risco:
- Baixo risco: menor que 1 em 300;
- Alto risco: maior que 1 em 300.
No resultado do exame, há duas análises, o “
risco de fundo” e o “
risco ajustado”. No primeiro, que serve como um ponto de partida, será observado apenas a idade da mãe e do bebê (período gestacional). Se houver alterações cromossômicas no filho anterior, as chances aumentam para as gestações seguintes. O resultado se apresenta em números, por exemplo, 1 em 300.No segundo, é avaliado a medida de translucência nucal e os exames de sangue, a fim de calcular o risco individual do bebê. Nesse caso, o resultado é classificado pelo grau (alto, intermediário ou baixo). Cerca de 5% das mulheres apresentam alto risco no teste combinado nos primeiros três meses de gravidez.A maior parte dos bebês que receberam a probabilidade de alto risco, não possuem, de fato, defeitos cromossômicos e para a maioria das futuras mamães que se submeteram a exames de diagnóstico, houveram resultados normais.
Como interpretar os resultados
Os resultados serão divulgados através da probabilidade que o bebê tem de apresentar uma disfunção cromossômica. Por isso, ele pode ser confuso, necessitando da ajuda de um profissional da área da saúde para auxiliar a mãe no entendimento.Por exemplo, a gestante pode ser comunicada de que seu filho possui 1 em 30 ou 1 em 4000 chances de ter Síndrome de Down. Isto quer dizer, na proporção 1 em 30, que a cada 30 mulheres com a mesma descrição, 1 bebê vai portar a doença.Já na estimativa 1 em 4000, significa que 1 desses 4000 bebês terá a síndrome e 3999 não. Portanto, quanto maior o número, menor o risco do bebê possuir Síndrome de Down.Também pode constar que os resultados são “normais” e “anormais”, de acordo com uma margem definida pelo teste.Vale ressaltar que os números apresentados apenas revelam quais bebês estão propensos a ter anomalias cromossômicas, mas que não necessariamente eles o possuem.
Fatores a serem considerados
Em certas situações, o bebê pode manifestar doenças cromossômicas e ainda assim o resultado da translucência nucal resultar em normal. Para melhorar a estimativa de acerto, outros fatores devem ser avaliados. Juntos, somam 98% de precisão.
Idade materna
Caso a mãe tenha mais de 35 anos, as chances do bebê ter má formação aumentam.
Histórico familiar
É averiguado o histórico do paciente para saber se houve casos de síndromes e doenças cardíacas na família.
Ausência do osso nasal
O osso nasal é composto por dois ossos finos que formam a “ponte” do nariz. Cerca de 1% a 3% dos fetos normais não o possuem. Em ocorrências de síndrome, sua ausência aponta 60% dos casos de trissomia 21 e 40% a 50% das trissomias 18 e 13.A percepção do osso nasal, avaliada em conjunto com outros fatores que determinam o grau de risco, possibilita uma maior precisão e identificação da trissomia 21 (de 90% para 93%), além de reduzir o número de falsos positivos neste caso.
Mudança no fluxo do ducto venoso e refluxo tricúspide
As mudanças no ducto venoso (vaso sanguíneo fetal) e o refluxo tricúspide (quando a válvula tricúspide não se fecha ocorre o refluxo parcial do sangue para o átrio direito) são indicativos de doenças cardíacas ou síndrome de Down.
Alteração no exame bioquímico (PAPP-A e Beta HCG livre)
Quando a Síndrome de Down não é identificada pelo exame de translucência nucal, 50% são reconhecidas através do estudo bioquímico na mulher. As substâncias PAPP-A e Beta HCG livre podem ser administradas antes, durante ou após a ultrassonografia.
Riscos
Tanto a mãe como o bebê não sofrem nenhum risco. A sonda inserida durante a ultrassonografia transvaginal não chega até o colo do útero, portanto, não machuca o feto.Além disso, as ondas de alta frequência emitidas dos aparelhos usados durante o exame são inaudíveis para o ouvido humano.
Qual o valor do exame?
O valor do exame de translucência nucal varia de acordo com o local realizado, podendo ser de 100 a 400 reais. Entretanto, ele pode ser feito de forma gratuita pelo SUS quando encaminhado pelo obstetra.
Exames complementares
Levando em consideração os resultados da translucência nucal, idade materna e a ausência ou não do osso nasal, podem ser solicitados exames complementares, como teste pré-natal não invasivo (NIPT), amniocentese ou biópsia de vilosidades coriônicas.No entanto, mesmo se os resultados forem positivos, o feto ainda pode apresentar outras doenças. Por isso, pode ser pedido também uma ecocardiografia fetal.
Teste pré-natal não invasivo (NIPT)
O teste pré-natal não invasivo (NIPT) é realizado por meio de um exame de sangue e, de forma opcional, pode ser incluído a sexagem fetal, ou seja, a identificação do sexo do bebê.O objetivo do NIPT é definir os riscos de trissomias, em especial às 21, 18 e 13, mediante a quantidade de cromossomos presentes no sangue da mãe. Este exame possui 99% de acerto no diagnóstico e apenas 0,1% de falso positivo.
Amniocentese
Por se tratar de um exame agressivo, a amniocentese só é indicada quando há indícios de problemas com o bebê. 1 a cada 100 mulheres sofrem aborto devido ao procedimento.Com auxílio de ultrassom, o médico irá retirar o líquido amniótico por meio de uma agulha comprida inserida dentro da barriga da mãe. O material possui células do feto, substâncias e microrganismos que serão analisados.Através da coleta, é possível detectar alterações genéticas ou congênitas de forma precisa. A utilização ou não de anestesia deve ser discutida com o especialista. A intensidade da dor abdominal varia para cada paciente.
Biópsia de vilosidades coriônicas
A biópsia de vilosidades coriônicas tem como objetivo identificar doenças genéticas no bebê. O exame consiste na retirada de uma pequena amostra de tecido de vilosidades coriônicas (placenta) através do colo do útero ou do abdômen, a fim de verificar os genes e cromossomos.A análise é feita na 11ª a 12 ª semanas de gravidez. A anestesia não é necessária, no entanto, a mulher pode sentir desconforto similar ao da dor menstrual e apresentar sangramento. Neste procedimento, também há risco de aborto.
Ecocardiografia fetal
A ecocardiograma fetal é um complemento do ultrassom morfológico. Ele não traz riscos para o bebê e nem para a mãe, pois trata-se de um ultrassom semelhante aos feitos anteriormente.O profissional irá examinar especificamente o desenvolvimento, características físicas e o trabalho realizado pelo coração do feto ainda na gestação. O diagnóstico precoce e tratamento ainda dentro do útero aumentam significativamente as chances na melhora do quadro.
Perguntas frequentes
O que quer dizer quando a possibilidade de Síndrome de Down for de 1 em 300?
Quando as estimativas repassadas para a gestante forem de 1 em 300, significa que, das 300 mulheres com o mesmo resultado, 1 delas terá o filho portador de Down. Porém, este número varia de acordo com o tipo de cálculo e o teste que foi aplicado. Quanto maior o segundo número, menor vai ser o risco da doença.Em alguns casos, a medida de translucência nucal consta acima do percentual 99, o que pode indicar riscos de problemas cardíacos congênitos. Diante disso, a mãe pode passar por uma ecocardiografia fetal.O ultrassom morfológico, realizado a partir de 20 a 24 semanas de gestação, é outro meio usado para encontrar a Síndrome de Down.
O que fazer quando o bebê apresenta translucência nucal aumentada?
Quando o acúmulo de líquido na nuca do bebê for anormal, consulte o médico e siga suas recomendações. Entre os procedimentos realizados, estão a amniocentese ou biópsia de vilosidades coriônicas, que servem para diagnosticar o problema.Através deles, é possível investigar os cromossomos do bebê. Mesmo com resultado normal, o feto ainda pode apresentar outros distúrbios, como malformações cardíacas.Por isso, também pode ser recomendado que seja realizado uma ultrassom morfológica e ecocardiografia fetal, que permitem uma análise mais detalhada.Lembrando que a alteração na translucência nucal não determina que a criança vai ter Down. O mesmo acontece com os resultados abaixo do valor estipulado, que apresentam menores riscos, mas não são descartados por completo.
Translucência nucal é feita pela barriga?
Um dos métodos utilizados para realizar o exame de translucência nucal é a ultrassom abdominal, em que o equipamento entra em contato com a pele da barriga, gerando a imagem.Contudo, em alguns casos, a medição da quantidade de fluido nucal também pode ser percebida através da ultrassom transvaginal.
Translucência nucal é um exame que mede a quantidade de líquido da nuca do bebê. O procedimento não é um diagnóstico, apenas permite avaliar se o feto apresenta riscos em desenvolver problemas congênitos ou genéticos.Contudo, caso seja constatado alguma alteração, exames complementares podem ser solicitados para determinar o distúrbio.Por isso, futura mamãe, faça as consultas regularmente e siga as orientações de seu médico. Não deixe de compartilhar este post com outras mulheres!
Referênciashttps://fetalmedicine.org/nuchal-translucency-scanhttp://www.advancedwomensimaging.com.au/nuchal-translucency-ultrasoundZielinsky, P. (1997). Malformações Cardíacas Fetais, Diagnóstico e Conduta. Arquivos Brasileiros De Cardiologia, 59(3). (http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X1997000900014)