Judicialização da saúde: remédios pelo SUS e planos de saúde

O que é a judicialização da saúde?

A judicialização da saúde pode ser entendida como a tentativa de obter medicamentos ou tratamentos, que tenham sido negados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) ou pelo plano de saúde, por meio de ações judiciais.

De acordo com Ana Amélia Gonçalves de Almeida, especialista em Direito Médico, a abertura de processos judiciais vem aumentando nos últimos anos no Brasil por conta de várias questões. 

Entre elas, é possível citar a falta de investimento, planejamento e má gestão da saúde pública. Esse cenário gera tanto custos diretos (o preço do medicamento em si) quanto operacionais para o Estado, uma vez que exige todo um funcionamento específico do sistema jurídico brasileiro.

É preciso considerar também que alguns medicamentos têm um custo bastante elevado, fazendo com que a questão não seja somente de saúde pública, mas também orçamentária.

Apesar de não ser a solução para a assistência medicamentosa e terapêutica à população, atualmente, é uma ferramenta que possibilita que pacientes com prescrição médica acessem a terapia indicada.

Tanto o SUS quanto os planos de saúde têm responsabilidade sobre pacientes, de acordo com os critérios previstos em Lei.

Por isso, se uma pessoa não tem condições de arcar com o seu tratamento e receber negativas do plano de saúde ou do SUS, a via judicial é uma alternativa possível.

Quando é necessário entrar na justiça?

A saúde é um direito fundamental, expresso e garantido pela Constituição Brasileira, e quando o tratamento necessário ou mais adequado não é contemplado pelo Sistema Público de Saúde ou é negado pelas operadoras de planos de saúde, torna-se necessário buscar o Poder Judiciário.

No entanto, antes de entrar com um processo jurídico, é preciso que todas as opções administrativas sejam esgotadas. 

Processo contra o Estado

Alguns medicamentos, inclusive os de alto custo, fazem parte da RENAME, que é a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais. Nela constam aqueles procedimentos e remédios que são ofertados gratuitamente pelo SUS, sem a prévia necessidade de abertura de processo judicial.

Porém,  por questões orçamentárias ou disponibilidade do medicamento, nem sempre pacientes conseguem iniciar ou manter o tratamento. 

Caso o fornecimento seja negado ou a medicação não conste na listagem do SUS, é preciso que a pessoa faça um requerimento administrativo na Secretaria de Saúde. Havendo uma nova negativa, encerram-se as vias administrativas para o acesso ao tratamento.

Dessa forma, é possível recorrer às vias judiciais. Ou seja, junto com a assistência de um(a) advogado(a), abrir um processo contra o Estado.

Isso se aplica também aos medicamentos ainda não aprovados pela ANVISA. Apesar de, via de regra, o Estado não ser obrigado a fornecer medicamentos em fase experimental ou não aprovados pela Agência Regulatória, é possível que, em casos excepcionais, o processo seja favorável à(ao) paciente.

Processo contra o plano de saúde

Assim como ocorre quando se esgotam as possibilidades de solicitação administrativa no SUS, paciente que têm um plano de saúde contratado podem acionar o Poder Judiciário, visando a obtenção de tratamentos.

Se o plano de saúde recusar-se a oferecer o medicamento, a pessoa então deve entrar na justiça. Muitas vezes, a negativa por parte da empresa privada é indevida. Por exemplo, quando a operadora se recusa a custear tratamentos que constam no Rol da ANS, em que está listada a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde.

Vale destacar, ainda, que o Rol da ANS se refere à cobertura mínima. Ou seja, caso pacientes tenham indicação médica para tratamentos ou medicamentos que não estejam listados, ainda assim é possível fazer a tentativa de custeio pelas vias judiciais.

Como exigir medicamentos do SUS?

Há alguns requisitos para que pacientes possam pleitear algum medicamento pela via judicial, estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal. O primeiro deles se refere à existência de registro na ANVISA.

De acordo com Ana Amélia Gonçalves de Almeida, especialista em Direito Médico, a falta do registro na agência reguladora não impossibilita a abertura do processo judicial, mesmo que não haja obrigatoriedade de concessão. 

Nesse caso, aplicam-se algumas regras, como já haver solicitação de registro na ANVISA, haver registro em agências no exterior e também a comprovação de que não há substituto terapêutico. 

Em todos os casos, pacientes precisam fazer a comprovação de que não é possível arcar com os custos do tratamento e que o tratamento é imprescindível. Para isso, a apresentação de laudo médico e informações úteis sobre o medicamento, como a bula e estudos clínicos disponíveis, são indispensáveis.

Dessa forma, pacientes podem buscar um(a) advogado(a) da sua confiança, as Defensorias Públicas dos seus estados ou, ainda, quando disponíveis, até mesmo os serviços jurídicos oferecidos em núcleos de atendimento à comunidade, especialmente nas universidades e faculdades de Direito. 

Qual a cobertura mínima obrigatória do plano de saúde?

A Agência Nacional de Saúde Complementar, a ANS, define uma lista de consultas, exames e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a oferecer conforme cada tipo de plano. A lista com todos esses itens se chama Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e vale desde 1999.

Vale lembrar que cada plano tem uma cobertura diferente, e isso deve ser verificado.

Teoricamente, todos os registrados na ANVISA, que participam do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (ANS) devem ser fornecidos.

Essa resolução assiste às pessoas que contrataram planos de saúde a partir de 1º de janeiro de 1999 e lista os procedimentos básicos e indispensáveis que o serviço deve ofertar. 

São incluídos recursos de diagnóstico, tratamento e acompanhamento de diversas doenças ou condições de saúde, de acordo com a Lei nº 9.656.

O que fazer caso meu plano não possa cobrir?

De modo geral, é bastante comum que planos de saúde assistam aos(às) pacientes no âmbito hospitalar, sem haver nenhuma manifestação contrária à entrega de medicamentos. Porém, é frequente que após receber alta ou solicitar os medicamentos para uso domiciliar, haja uma negativa ao pedido.

Quando a empresa se nega a disponibilizar o tratamento, pelas mais diversas justificativas (medicação experimental, não indicada para determinadas doenças, fora dos serviços ofertados pela cobertura do plano), a pessoa deve entrar com um pedido jurídico para a obtenção.

Assim, a orientação é abrir um processo, buscando auxílio com advogadas(os), Defensorias Públicas ou serviços jurídicos oferecidos em núcleos de atendimento à comunidade. Caso seja vencido, o plano de saúde tem oficializada a obrigação de arcar com as despesas do tratamento.

Quanto tempo demora o processo? 

Não há como estipular um tempo médio, ou ainda um limite, para que a ação seja julgada, pois cada demanda tem suas peculiaridades, tanto processuais quanto ligadas ao próprio tratamento médico. No geral, os Tribunais empregam urgência nesses casos, logo que se referem à saúde. 

Porém, a quantidade de processos, a afinidade do ajuizado quanto às questões médicas e os trâmites de liberação podem interferir no tempo para a obtenção do medicamento.

Assistência jurídica à pessoa em tratamento: onde buscar?

De acordo com Ana Amélia Gonçalves de Almeida, especialista em Direito Médico, se o processo for movido contra uma operadora de saúde privada, o processo corre em alguma das Varas da chamada “justiça comum”, ajuizado no foro de domicílio do(a) paciente.

Porém, se for movida contra um ente público, o andamento pode ser conduzido pela Justiça Federal (quando a União fizer parte) ou nas Varas da Fazenda Pública de cada estado (quando a ação é movida apenas contra o Estado e/ou Município).

É necessário recorrer aos serviços de advogados(as) para dar início ao processo. Porém, pessoas que não têm condições financeiras de arcar com os custos devem buscar atendimento nas Defensorias Públicas do estado.

No geral, esses serviços estão disponíveis em grandes centros urbanos ou mesmo em núcleos de assistência jurídica de universidades e faculdades de Direito, públicas e privadas.

Quais os procedimentos para o processo jurídico de obtenção de medicamentos?

Para a solicitação administrativa (anterior à abertura do processo jurídico), é preciso encaminhar os alguns documentos ao órgão responsável. É preciso, antes de tudo, verificar se há critérios específicos, de acordo com cada estado ou município responsável.

Porém, no geral, os documentos necessários são:

• Cópia do RG, CPF e do comprovante de residência; 
• Laudo médico (LME) preenchido, indicando o código da CID, tratamento e necessidade do medicamento; 
• Cópia do Cartão Nacional de Saúde - CNS;
• Receita médica. 

Ao levar os documentos à unidade de saúde, é preciso guardar a cópia do protocolo. Com a negativa desse recurso, pode-se fazer um requerimento administrativo ou ingressar diretamente na justiça.  

Para a ação judicial, é possível recorrer no Juizado Especial Cível (se o valor do tratamento não ultrapassar 40 salários mínimos no período de 12 meses) ou na chamada justiça comum (caso o valor seja superior). 

Assim, é importante ter todos os documentos que atestem a negativa de recebimento da medicação, bem como os que indicam a necessidade do tratamento em questão.

Por isso, laudos médicos apontando os efeitos da medicação, a descrição da doença, as tentativas de outros tratamentos (caso haja) e demais documentos indicados por advogadas(os) e médicas(os) são fundamentais.

Além disso, é preciso apresentar 3 orçamentos de farmácias diferentes, que asseguram o valor da medicação.

Para facilitar na organização dos documentos necessários, pacientes podem acessar o portal de assessoria em orçamentos de medicamentos de alto custo, solicitando uma cotação personalizada.

Uma série de tratamentos são disponibilizados e aperfeiçoados, mas nem sempre são facilmente obtidos pela população.

Porém, ter acesso aos medicamentos prescritos é um direito de pacientes com qualquer condição de saúde, logo que cabe sempre ao(à) médico(a) indicar qual é o recurso mais eficaz para a recuperação da integridade e qualidade de vida da pessoa.

Assim, caso haja negativas ou impossibilidade de obter pelo SUS ou planos de saúde o medicamento indicado, a abertura de processo jurídico é um direito de qualquer pessoa.

O Minuto Saudável traz informações sobre saúde, medicamentos e direitos de pacientes, visando facilitar e acessibilizar as informações!

Fontes consultadas

• Ana Amélia Gonçalves de Almeida — Advogada, pós-graduada em direito médico, membro da Comissão de Saúde da Ordem dos Advogados do Brasil. Atua na área cível, com ênfase em Direito do Consumidor, Obrigações e Contratos e Direito Médico e da Saúde;
• Judicialização da saúde: em busca de uma contenção saudável, Âmbito Jurídico;
• Judicialização da saúde no Brasil, Conselho Nacional de Justiça;
• Fornecimento pela Justiça de remédio sem registro na Anvisa, CONJUR.