Conversamos com o Dr. Elio Tanaka, médico formado pela UFPR e especialista em Cirurgia Geral e Pediátrica pelo Hospital dos Servidores do Estado (RJ), e o assunto foi o ressarcimento ao SUS, obrigação legal das operadoras de planos privados de saúde em restituir as despesas do sistema público quando seus beneficiários são atendidos pelo Sistema Único de Saúde.

Índice

  1. O que é ressarcimento ao SUS?
  2. Todos os atendimentos que os beneficiários de planos de saúde fazem pelo SUS são passíveis de ressarcimento?
  3. As operadoras são obrigadas a pagar pelos atendimentos que são feitos na rede pública?
  4. O que é feito com os recursos arrecadados pela ANS através do ressarcimento?
  5. Por que os recursos obtidos com o ressarcimento não voltam para os estados e municípios onde foram realizados os atendimentos pelo SUS?
  6. O objetivo do ressarcimento é financiar a saúde?​
  7. Por que o montante que a ANS cobra das operadoras não é o mesmo que o valor arrecadado?

CR – O que é ressarcimento ao SUS?

Tanaka – É o instrumento regulatório de ressarcimento, pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, das despesas incorridas no atendimento pelo SUS aos seus beneficiários, desde que os serviços prestados sejam cobertos pelo contrato do plano de saúde, conforme disposto no artigo 32 da Lei nº 9.656/1998.

CR – Todos os atendimentos que os beneficiários de planos de saúde fazem pelo SUS são passíveis de ressarcimento?

Tanaka – Não. O ressarcimento ocorre sempre que beneficiários de planos de saúde são atendidos na rede pública para realizar procedimentos que estão previstos nos contratos ou no rol de procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e nos termos do que foi contratado, como abrangência geográfica, período de carência etc. Para isso, a ANS identifica o paciente atendido pelo sistema público e cruza as informações desse paciente com o banco de dados da agência reguladora, cujo cadastro de usuários é abastecido pelos planos de saúde.

A partir da identificação de um usuário com plano de saúde que tenha sido atendido no SUS, e tendo sido verificado nas bases de dados que o atendimento deveria ter sido garantido pelo plano, a ANS notifica a operadora sobre os valores que devem ser ressarcidos. Assim se inicia um processo administrativo em que a operadora poderá apresentar defesa e contestar a cobrança. Geralmente, 20% dos recursos administrativos feitos pelas operadoras em relação a atendimentos identificados/notificados são deferidos, ou seja, do total de procedimentos notificados somente 80% são passíveis de cobrança.

CR – As operadoras são obrigadas a pagar pelos atendimentos que são feitos na rede pública?

Tanaka – Sim, o pagamento é determinado por lei. Caso a operadora não efetue voluntariamente o pagamento dos valores apurados a título de ressarcimento, decorridos 75 dias da notificação, os autos são encaminhados para a inscrição da devedora no Cadastro Informativo de Créditos não Quitados do Setor Público Federal (CADIN) e na Dívida Ativa, bem como para a consequente cobrança judicial.

CR – O que é feito com os recursos arrecadados pela ANS através do ressarcimento?

Tanaka – Os valores pagos pela operadora a título de ressarcimento ao SUS são destinados ao Fundo Nacional de Saúde e são reaplicados em programas prioritários do Ministério da Saúde.

CR – Por que os recursos obtidos com o ressarcimento não voltam para os estados e municípios onde foram realizados os atendimentos pelo SUS?

Tanaka – Com o advento da alteração normativa promovida no artigo 32, § 1º, da Lei nº 9.656/1998, em razão da edição da Lei nº 12.469/2011, houve uma importante modificação no destino do repasse dos valores obtidos através do procedimento de ressarcimento ao SUS. O montante arrecadado passou a ser integralmente transferido para o Fundo Nacional da Saúde (FNS), não sendo mais partilhado com as demais entidades prestadoras de saúde.

Essa nova operacionalização propiciou maior segurança no envio da quantia do ressarcimento, tendo em vista que o encaminhamento dos valores, anteriormente, era depositado em diversas contas bancárias, as quais, em muitas oportunidades, por estarem desatualizadas, acabavam provocando o retorno do crédito à agência reguladora. Além disso, a concentração da verba em apenas um ente do SUS permite um aprimoramento dos gastos dos recursos enviados.

CR – O objetivo do ressarcimento é financiar a saúde?

Tanaka – Não, o ressarcimento é um mecanismo de regulação da Saúde Suplementar. Através dele, a ANS pode verificar como está a atuação das operadoras no cumprimento dos contratos.

CR – Por que o montante que a ANS cobra das operadoras não é o mesmo que o valor arrecadado?

Tanaka – A legislação em vigor garante às operadoras o direito de recorrer da notificação da ANS, se a empresa considerar que o ressarcimento é indevido. Neste caso, a empresa pode interpor defesas – em primeira (impugnações) e em segunda instância (recursos). E, caso tenha o recurso negado (indeferido), a operadora também tem a possibilidade de parcelar o pagamento. Dessa forma, geralmente os recursos cobrados em determinado vencimento acabam tendo o pagamento protelado em função de recursos e da possibilidade de parcelamento que são garantidos por lei, o que causa a diferença entre o que é cobrado e o que é efetivamente arrecadado no período.

Caso você tenha outra dúvida além das explicadas acima, escreva aqui nos comentários!


Elio Tanaka (CRM-PR 6842). Médico graduado pela UFPR, pós-graduado em Memphis (TN – EUA) e em Kobe Hyogo (Japão). É auditor médico na Linha de Cuidados em Oncologia e Biológicos de Alto Custo no Instituto Curitiba de Saúde e perito médico na Divisão de Perícia da Prefeitura Municipal de Curitiba. É membro da Direção da ISPOR Internacional Capítulo Brasil 2016/2018.

* É médico e também quer participar do Minuto Saudável? Envie um e-mail para redacao@consultaremedios.com.br.

Minuto Saudável: Somos um time de especialistas em conteúdo para marketing digital, dispostos a falar sobre saúde, beleza e bem-estar de maneira clara e responsável.

Deixe um comentário

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *