O que é mielofibrose?

A mielofibrose é um tipo raro de câncer sanguíneo, causado por alterações de células da medula óssea, fazendo com que seu conteúdo seja gradualmente substituído por um tecido fibroso (cicatricial).

Como a medula é responsável pela produção de células sanguíneas — plaquetas, glóbulos brancos e vermelhos —, a quantidade e funcionalidade dessas células é afetada, impactando em toda a saúde do organismo.

A doença apresenta a fase pré-fibrótica, em que as células alteradas (ou mutantes) começam a se multiplicar sucessivamente na medula óssea, mas ainda não há cicatrização do interior do osso (que ainda apresenta aspecto esponjoso).

Com a reprodução celular mutante, há um estímulo fibrogênico, ou seja, através da produção de fibras de colágeno e reticulina (que são partes do tecido) se favorece o endurecimento da medula óssea, caracterizando a segunda fase, chamada de fibrótica.

A partir da alteração da medula óssea, consequentemente, a produção de células sanguíneas decai e o organismo tende a se adaptar para não sofrer tanto os sintomas. Assim, outros órgãos ou estruturas começam a realizar a produção celular, a fim de não comprometer o funcionamento corporal.

Por isso, além da fibrose da medula óssea, outra característica da mielofibrose é a produção de células sanguíneas fora da medula óssea (condição denominada hematopoiese extramedular), mais especificamente no fígado e baço.

Como há uma sobrecarga dos órgãos, a tendência é que eles aumentem de tamanho, acompanhado de dor e desconforto, sobretudo do baço (que apresenta aumento de tamanho em 97% a 100% dos casos).

Um baço saudável tem, aproximadamente, 150g, enquanto um paciente com mielofibrose pode apresentar um baço com até 10kg.


De acordo com Dra. Erika Midori, do Comitê Médico da Abrale (Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia), com a alteração da produção das células, a anemia pode se desenvolver devido à fibrose, à destruição dos glóbulos vermelhos (hemólise) ou devido ao aumento do fígado (esplenomegalia).

A doença faz parte do grupo de alterações mieloproliferativas, que inclui, além da mielofibrose primária, doenças como a policitemia vera, trombocitemia essencial, leucemia mieloide crônica, leucemia neutrofílica crônica e mastocitose sistêmica.

Pode-se classificar a doença como primária ou secundária. Enquanto a mielofibrose primária (MLP) não possui causas identificáveis, o tipo secundário é decorrente de outras condições, como a trombocitemia essencial e a policitemia vera.

A mielofibrose apresenta uma mutação no gene JAK2 em cerca de 50% a 60% dos pacientes, mas não tem comportamento hereditário, por isso, não é verificada em pessoas da mesma família.

Grande parte dos diagnósticos é em pacientes acima dos 50 anos e os casos em crianças e pessoas jovens são raros. O acompanhamento é importante em qualquer idade ou tipo da doença, logo que há riscos de evolução para a leucemia mieloide aguda.

A evolução da doença é, em geral, bastante lenta, sendo que há pacientes que convivem anos com a mielofibrose e nunca apresentam ou percebem qualquer sinal ou alteração no organismo.

Mas quando os sintomas aparecem, eles tendem a ser bastante debilitantes e comprometer a vida do paciente. Os quadros precisam de acompanhamento constante e o prognóstico depende de uma série de fatores, mas varia entre 15 anos para casos considerados leves, e 2 anos para casos graves, de acordo com a Abrale.

No CID-10, a mielofibrose está listada sob o código C94.5.

Índice – neste artigo você vai encontrar as seguintes informações:

  1. O que é mielofibrose?
  2. O que é a medula óssea?
  3. Tipos
  4. Causas
  5. Fatores de risco
  6. Sintomas
  7. Como é feito o diagnóstico?
  8. Exames
  9. Tem cura?
  10. Qual o tratamento?
  11. Medicamentos
  12. Convivendo
  13. Prognóstico
  14. Complicações
  15. Como prevenir?
  16. Mielofibrose em cães

O que é a medula óssea?

No começo da vida fetal, as células sanguíneas são, na verdade, produzidas pelo fígado e baço, não pela medula óssea. Aproximadamente no 2º mês de vida fetal, os ossos já começam a se formar. Em pouco tempo, a medula óssea assume a função de fabricar as células.

Quase como uma memória funcional, quando os adultos possuem alguma debilidade medular, o fígado pode reassumir a condição de produção de células sanguíneas.

Os ossos não são estruturas compactas, pois o interior é ocupado pela medula óssea, um tecido líquido, com aspecto gelatinoso, popularmente chamado de tutano, que pode ser vermelho (produz células) ou amarelo (em geral, não produz células).

Esse composto está presente em todos os ossos do corpo, mas no decorrer da vida, há a tendência dele se concentrar em algumas estruturas maiores, como na tíbia, fêmur e ossos da bacia.

A medula óssea tem um papel fundamental para o desenvolvimento celular, logo que possui células-tronco, responsáveis pela produção dos glóbulos brancos (leucócitos), glóbulos vermelhos (hemácias) e plaquetas. Ou seja, é ali, no interior dos osso, que as células sanguíneas são produzidas de modo adequado e equilibrado.

Quando nascemos, a maioria dos ossos é ocupada, inteiramente, pela medula óssea vermelha, que é capaz de produzir células sanguíneas.

Mas, conforme vamos envelhecendo, grande parte dessa medula perde sua função e se torna amarelada e gordurosa, sendo chamada de medula amarela.

Todos os tecidos que conseguem fabricar as células sanguíneas são originados da célula reticular primitiva, também chamada de célula progenitora ou ainda célula-mãe, um tipo celular bem específico. Como o nome sugere, é ela que dá origem às demais células do tecido sanguíneo.

Conheça um pouco mais sobre os principais tipos de células sanguíneas:

Hemácias

Também chamadas de glóbulos vermelhos ou eritrócitos, as hemácias são células circulares (ou seja, redondinhas), formadas por hemoglobina e globulina.

A função principal da célula é o transporte de oxigênio e gás carbônico no sangue, nutrindo os tecidos e órgãos do corpo.

Em geral, a quantidade de hemácias fica entre 4 e 5 milhões de células por mm³ e cada uma vive no nosso organismo por cerca de 120 dias, até ser renovada.

Leucócitos

Também chamados de glóbulo brancos, esse tipo de célula pode ser dividido nos subtipos neutrófilos, basófilos, eosinófilos, linfócitos e monócitos, que apresentam tamanhos, formas e estruturas nucleares diferentes.

A função dos glóbulos brancos é defender o organismo, combatendo agentes estranhos que podem causar doenças.

Com tamanho um pouco maior e concentrações no sangue menores do que os glóbulos vermelhos, há aproximadamente 5 mil a 10 mil leucócitos por mm³.

Plaquetas

Na verdade, as plaquetas não são células, mas sim fragmentos celulares, que agem na coagulação sanguínea. Portanto, são elas que atuam estancando o sangue quando ocorre um corte ou lesão.

As plaquetas também são chamadas de trombócitos e a quantidade no organismo pode variar entre 150 e 350 mil por mm³ de sangue. Em média, a vida de cada parte celular é de 10 dias no sangue e, após esse período, o baço filtra e as destrói para que sejam renovadas.

Tipos

A mielofibrose pode ser dividida em primária, quando ocorre isoladamente e sem causa conhecida, e secundária, quando a fibrose ocorre como uma consequência de outros distúrbios da medula óssea.

Mielofibrose primária (MFP)

Quando a alteração da célula tronco ocorre sem que haja outra doença provocando a condição, denomina-se mielofibrose primária (MFP).

A MFP também pode ser denominada de mielofibrose idiopática (por não se ter conhecimento sobre os agentes desencadeadores) ou metaplasia mieloide agnogênica.

Os dados apontam que a maioria dos diagnósticos são do tipo primário, em que os pacientes têm grandes chances de desenvolver a anemia e a trombocitopenia (redução de plaquetas no sangue).

Em 10% dos casos, a leucemia aguda ocorre de modo progressivo e resistente, agravando rapidamente a condição do paciente.

Mielofibrose secundária

O quadro clínico é bastante semelhante ao da mielofibrose primária. Estudos apresentados em Congresso Nacional de Medicina Interna, em 2015, indicam que não há diferenças clínicas entre os dois tipos, a não ser a origem da alteração.

A anemia é um dos sintomas mais presentes no tipo secundário, sendo que geralmente ocorre com aspectos normocíticos (hemácias com tamanho normal no sangue) e normocrômicos (coloração adequada). Ou seja, a produção está correta, mas as concentrações de hemácias estão baixas.

Diversas são as causas originárias de mielofibrose secundária, podendo ser uma resposta às células tumorais (câncer de mama, de pulmão ou de próstata, geralmente), infecção de micobactérias, fungos, HIV e doenças mieloproliferativas.

Causas

A mielofibrose primária é considerada uma doença idiopática, ou seja, não se sabe o agente desencadeador da doença e também não está completamente claro como ocorre a alteração.

Cerca de 50% dos pacientes apresenta mutação no gene JAK2 (que está associado à correta produção das células sanguíneas), porém, essa e outras mutações percebidas não são exclusivas da mielofibrose.

A modificação nas células-tronco ocasiona um aumento na produção de plaquetas e de citocinas (moléculas que regulam as atividades celulares), fazendo com que elas se acumulem na medula óssea e ocorra um estímulo à formação do tecido cicatrizado (fibroso).

Na mielofibrose secundária, as causas são as doenças primárias que acarretam na alteração da medula óssea, seguindo o mesmo processo de cicatrização da medula óssea e alteração das células sanguíneas.

Entre as mais associadas estão:

Policitemia vera

A doença é caracterizada por distúrbios celulares que provocam o aumento da produção de glóbulos vermelhos no sangue, o que pode provocar a trombose, sendo essa a maior atenção durante o tratamento.

Trombocitemia essencial

Nesse quadro, as alterações das células tronco promovem o aumento da produção de plaquetas, que são responsáveis pela coagulação sanguínea. Portanto, é preciso que o paciente seja acompanhado e avaliado quanto às alterações da consistência do sangue e sua ação coagulativa.

Linfoma de Hodgkin

O sistema linfático é um conjunto de tecidos e órgãos produtores de células imunes e responsáveis pela distribuição delas. Portanto, é um sistema que participa da imunização do corpo.

A doença ou linfoma de Hodgkin é um câncer que tem início nos linfonodos do sistema linfático, quando um desses linfócitos sofre uma alteração maligna e começa a crescer e se disseminar.

Linfoma não-Hodgkin

Há mais de 20 tipos de linfoma não-Hodgkin, que são caracterizados como neoplasias malignas com origem nos gânglios.

Ou seja, uma célula normal começa a crescer descontrolada ou desordenadamente, espalhando-se pelos linfonodos sobretudo da região do pescoço, axilas e virilha, mas também no baço, fígado e medula óssea.

A doença geralmente provoca o aumento dos gânglios linfáticos a ponto de serem sentidos ou visualmente percebidos pelo paciente ou outras pessoas (se assemelham a nódulos na pele).

Leucemias

A leucemia mieloide crônica (LMC) é um câncer da medula óssea, que ocorre com maior predominância em adultos na faixa de 50 anos. A LMC apresenta uma anormalidade genética nos glóbulos brancos (denominada cromossomo Philadelphia).

De maneira resumida, verificou-se que pacientes com a leucemia mieloide crônica apresentam 2 cromossomos unidos.

Já na leucemia da célula pilosa, o organismo produz excessivamente linfócitos, que acabam alterando a produção das demais células sanguíneas. A doença também pode ser chamada de tricoleucemia.

Mieloma múltiplo

Há um tipo de célula branca chamado plasmócito, que age na produção de anticorpos.

No paciente com mieloma múltiplo, os plasmócitos dão origem a anticorpos anormais e não-funcionais (são chamados de proteína ou componente M).

Pode-se verificar a presença das células alteradas no sangue, na urina ou nos dois fluidos.

Alterações não malignas

  • Infecção pelo HIV;
  • Hiperparatireoidismo;
  • Osteodistrofia renal (alterações nos ossos ocasionadas pela disfunção dos rins);
  • Lúpus eritematoso sistêmico;
  • Tuberculose;
  • Deficiência de vitamina D;
  • Síndrome da plaqueta cinzenta.

Exposição a substâncias

  • Benzeno (solvente utilizado em produtos químicos e industrializados);
  • Dióxido de tório (antigamente usado em exames de imagem, hoje ainda pode ser empregado na indústria);
  • Radiações X ou gama (exames de imagem).

Pacientes que foram submetidos ao tratamento de radioterapia, ainda que devidamente controlado e acompanhado, estão mais sujeitos à mielofibrose.

Fatores de risco

Apesar de não se saber exatamente o agente desencadeante da miofibrose, algumas características são comuns aos pacientes e, por isso, compreendem fatores de risco:

  • Idade: a condição é mais frequente em adultos entre 50 e 70 anos, sendo pouco relatada em crianças;
  • Exposição a substâncias químicas: pessoas que foram expostas a solventes industriais, como tolueno e benzeno estão mais propensas às alterações da medula óssea;
  • Outros distúrbios de células do sangue: ainda que os casos mais frequentes sejam de mielofibrose primária, pacientes que apresentam uma alteração antecedente, como policitemia vera, estão mais suscetíveis;
  • Exposição à radiação: a radiação, como as de bombas atômicas ou de tratamentos radioterápicos podem ter os riscos elevados. Estima-se que regiões atingidas por bombas atômicas apresentam um aumento de 18% nos quadros de mielofibrose.

Sintomas

A mielofibrose não tem nenhum sintoma ou sinal específico, sendo que o quadro é geralmente detectado quando são realizados exames de rotina e o médico constata as alterações.

Em média, 25% dos quadros são diagnosticados sem que o paciente apresente qualquer sintoma.

Muitas vezes, nos casos sintomáticos, ainda assim os pacientes demoram a percebê-los como sinais de algo mais grave, pois as manifestações são bastante inespecíficas, como redução do apetite, cansaço, fadiga e dores nos ossos.

Sintomas devido às alterações das células sanguíneas

Na mielofibrose, a produção de hemácias pode ser elevada ou reduzida. Quando os glóbulos vermelhos estão muito concentrados no sangue, podem ocorrer tonturas, dores de cabeça e mal-estar.

Mas se houver uma queda na circulação de hemácias, a anemia se desenvolve e os sintomas podem incluir:

  • Falta de ar;
  • Irritabilidade;
  • Fraqueza e cansaço;
  • Dores de cabeça;
  • Palidez;
  • Tontura;
  • Perda de apetite;
  • Batimentos cardíacos irregulares;
  • Má circulação sanguínea;
  • Hematomas e marcas na pele sem causa aparente.

Com as alterações do glóbulos brancos, podem ocorrer infecções constantes, queda na imunidade e sensibilidade aumentada a agentes externos (favorecendo as alergias, por exemplo).

A mielofibrose também pode afetar a produção de plaquetas, geralmente reduzindo sua quantidade e favorecendo sangramentos, hemorragias e dificuldade de cicatrização.

Sintomas devido às alterações no corpo

A esplenomegalia é a condição do baço aumentado, que é observada possivelmente em todos os pacientes. Alguns especialistas consideram uma condição necessária para o diagnóstico, mas alguns estudos indicam que ocorre entre 97% e 100% dos casos.

O baço pode aumentar consideravelmente de tamanho, ocupando toda a metade abdominal esquerda ou até ultrapassar a linha mediana da barriga, empurrando outros órgãos.

Já a hepatomegalia, que é o aumento do fígado, ocorre em cerca de 70% dos casos e as funções hepáticas também podem ser comprometidas.

Os sinais podem incluir:

  • Febre, sobretudo em horários pontuais e rotineiramente, geralmente próximas ao anoitecer (entre 17h e 18h);
  • Perda de peso;
  • Coceiras intensas e persistentes pelo corpo;
  • Sudorese excessiva à noite (suor noturno);
  • Dores nos ossos;
  • Incômodo no abdômen e dificuldade em se abaixar (devido ao baço e ao fígado aumentados);
  • Sangramento do nariz;
  • Desconforto no estômago ou perda de apetite.

Como é feito o diagnóstico?

Os profissionais mais capacitados para diagnosticar e tratar a mielofibrose são o oncologista e o hematologista.

Entre 20% e 30% dos pacientes são diagnosticados na fase pré-fibrótica, e o restante é diagnosticado na fase fibrótica. Em ambos os casos o diagnóstico é muitas vezes feito quase acidentalmente, pois o paciente realiza algum exame de rotina e o médico percebe as alterações.

Para diagnosticar o quadro, o profissional irá avaliar a presença de anemia, infecções no baço (infarto esplênico) e aumento do órgão (esplenomegalia).

Além de levantar o quadro do paciente, observando se há sintomas presentes, o médico pode apalpar a região do abdômen para verificar o baço ou o fígado aumentados.

Deve-se avaliar a presença de palidez, fadiga e membranas das mucosas pálidas, para levantar suspeitas de anemia (que deve ser confirmada com exames de sangue).

Também é possível identificar, através da avaliação física, a redução da massa muscular e consequente perda de força, além de fadiga e atrofia muscular (caquexia).

Porém, o diagnóstico só é efetivamente confirmado através da solicitação de exames, sobretudo a biópsia da medula.

Seguindo as diretrizes para o diagnóstico da doença, é preciso que o paciente apresente 3 critérios maiores e pelo menos 1 critério menor. Isso porque, como a mielofibrose não apresenta sinais específicos, é preciso descartar outras possibilidades e chegar no diagnóstico por exclusão.

Critérios maiores

O primeiro critério é a presença de proliferação megacariocítica ou atipia — ou seja, células da medula com formato irregular, geralmente com núcleo desproporcional ao resto do corpo (citoplasma, citoplasma denso ou nucléolo irregular).

Nesse caso, percebe-se a fibrose da medula óssea. Se não houver fibrose, é preciso avaliar se as células da medula óssea apresentam aumento da concentração, ou seja, se o paciente está na fase pré-fibrótica.

O segundo critério compreende que o quadro não possa ser encaixado em outra neoplasia mieloide, senão o diagnóstico é miofibrose secundária.

Por fim, o terceiro critério é a presença de marcadores genéticos alterados (como a JACK2). Se não houver mutações, é necessário investigar novamente a possibilidade de ser fibrose reacional, ou seja, secundária a processos inflamatórios ou outras doenças neoplásicas.

Resumidamente, o paciente precisa:

  • Apresentar fibrose ou pré-fibrose;
  • Não ter outras doenças mieloproliferativas;
  • Ter alteração em algum marcador clonal.

Critérios menores

O paciente precisa apresentar pelo menos 1 das condições abaixo:

  • Leucoeritroblastose (aumento da quantidade de células sanguíneas na medula);
  • Aumento do DHL (quando há alguma lesão ou alteração no organismo, ocorre um aumento da DHL, ou enzima desidrogenase láctica);
  • Anemia;
  • Esplenomegalia palpável (baço aumentado).

Exames

Para confirmar as suspeitas clínicas, os exames devem ser realizados a fim de descartar as outras condições. Podem ser eles:

Hemograma

Um dos primeiros e mais frequentes exames costuma ser o hemograma. Através da coleta de sangue, é possível realizar a contagem de células e verificar se há alterações ou desequilíbrio no organismo.

O hemograma é feito com uma coleta simples de sangue e a amostra do fluido é enviada à análise.

Uma quantidade significativa de pacientes com mielofibrose apresenta redução na concentração da hemoglobina (o que caracteriza a anemia, com tendência de se agravar com o tempo) e os glóbulos vermelhos apresentam alterações de formato (ao invés de redondos, assumem um formato de gota).

Há também um aumento dos glóbulo brancos (caracterizando infecções), além de variações na quantidade de plaquetas.

O hemograma ainda pode apontar o tamanho das células sanguíneas, elevação de ácido úrico e redução nas taxas de albumina, por exemplo.

Por si só, o exame não apresenta bases para determinar a presença de miofibrose. Por isso, o hemograma deve ser parte do diagnóstico. Havendo alterações, outros exames precisam ser realizados.

Esfregaço de sangue

O exame é geralmente solicitado junto com o hemograma e pode ser chamado de distensão sanguínea ou ainda extensão sanguínea.

Basicamente, a técnica consiste em espalhar uma amostra de sangue sobre uma lâmina (plaquetas de vidro), formando uma fina camada. Em seguida, a superfície é analisada para avaliar a qualidade das células e a presença de anormalidades.

O teste pode fornecer informações sobre a morfologia (forma) das células, estimar o número de leucócitos e plaquetas, além de investigar problemas hematológicos e distúrbios encontrados no sangue.

Aspirado e biópsia da medula

Também chamados de mielograma, o aspirado da medula e a biópsia da medula óssea são capazes de avaliar a quantidade e a qualidade da produção das células sanguíneas na medula óssea.

É o principal exame para a confirmação da mielofibrose e através dele se verifica a presença de fibroses ou cicatrizes na parte interna dos ossos.

Enquanto o mielograma coleta uma amostra da parte líquida da medula, a biópsia remove uma pequena porção cilíndrica do osso ilíaco (osso da bacia, próximo à cintura).

A amostra óssea precisa conter um pedaço da medula para que seja enviado à análise.

Alguns pesquisadores apontam que, em quadros que a fibrose já está formada, a aspiração pode não ser possível (o tecido que antes era líquido, agora não é mais aspirável). Nesse caso, a biópsia é capaz de suprir ambos os exames.

Os exames são realizados sob anestesia e geralmente são de rápida realização.

Cariotipagem

Com uma amostra de sangue ou uma amostra da medula óssea, é realizada uma observação microscópica do tecido para avaliar o tamanho, a forma e o número de cromossomos.

Além de participar do diagnóstico, o exame pode auxiliar no encaminhamento do tratamento, verificando se há anemia e qual o tipo dela, por exemplo.

Análise de mutações genéticas nas células sanguíneas

Através de uma amostra de sangue ou da medula óssea, são examinadas possíveis mutações genéticas nas células sanguíneas. Há 3 alterações mais frequentes que, juntas, estão presentes em aproximadamente 90% dos pacientes:

Mutação JAK2

Entre 50% e 60% dos pacientes com mielofibrose apresentam uma mutação no gene JAK2. Ele é responsável pela ordenação de crescimento e proliferação das células, ou seja, o JAK2 faz o controle da quantidade e da qualidade das novas células.

Mutação MPL

Entre 5% e 10% dos pacientes apresentam uma mutação em um gene denominado MPL, que interfere no JAK2 e afeta sua comunicação, causando alterações celulares também.

Mutação CALR

Se considerarmos a mielofibrose e a trombocitemia essencial, aproximadamente 23% dos pacientes apresentam uma alteração denominada Calreticulina ou apenas CALR.

As pesquisas sobre esse marcador genético ainda são recentes, sendo que ele foi descoberto apenas em 2013, mas acredita-se que a mutação desse gene seja mais frequente em pacientes jovens.

Exames de imagem

Os exames de imagem são utilizados sobretudo para avaliar as condições do fígado e do baço, avaliando seu tamanho. Podem ser utilizados exames de raios-X, ultrassonografias e ressonância magnética.

Tem cura?

O transplante de medula óssea é o único tratamento capaz de curar o paciente. No entanto, nem sempre o procedimento é recomendado.

Em grande parte dos casos, o paciente é acompanhado e medicado, auxiliando no controle dos sintomas.

Qual o tratamento?

Após o diagnóstico, os tratamentos possíveis são através de medicamentos e do transplante de medula óssea. Independente do encaminhamento terapêutico, o acompanhamento médico para avaliar a evolução do quadro é sempre necessário.

Segundo Dra. Erika Midori, do Comitê Médico da Abrale, além de dar um indicativo sobre o prognóstico, os parâmetros de pontuação prognóstica podem auxiliar no tratamento.

Adotado internacionalmente, o Dynamic International Prognostic Scoring System (DIPSS) ou o mais recente DIPSS-Plus, levam em consideração alguns fatores específicos e atribuem o paciente à categoria de riscos baixo, médio ou alto.

O DIPSS-plus considera 8 fatores de agravamento do quadro, sendo eles:

  • Idade acima de 65 anos: 1 ponto
  • Leucócitos acima de 25.000: 1 ponto
  • Hemoglobina acima de 10 g/dL: 2 pontos
  • Blastos circulantes maior ou igual 1%: 1 ponto
  • Sintomas constitucionais presentes: 1 ponto
  • Plaquetas abaixo de 100.000: 1 ponto
  • Necessidade de transfusão de hemácias: 1 ponto
  • Cariótipo desfavorável (cariótipo complexo ou uma ou mais anormalidades): 1 ponto

O resultado é contabilizado, gerando uma pontuação e, de acordo com ela, é possível estabelecer o encaminhamento do paciente:

  • DIPSS 0 ou  DIPSS PLUS 0: risco baixo;
  • DIPSS 1 a 2 ou  DIPSS PLUS 1: risco intermediário 1;
  • DIPSS 3 a 4 ou  DIPSS PLUS 2: risco intermediário 2;
  • DIPSS 5 a 6 ou  DIPSS PLUS 3: alto risco.

Os pacientes com risco intermediário ou alto que tenham condições de serem submetidos ao transplante de medula óssea devem priorizar a opção. Geralmente são fatores de idade e saúde em geral que podem interferir, elevando os riscos do transplante.

Nos casos em que os riscos à vida sejam muito elevados ou haja qualquer outro impedimento, fazendo com que o transplante não seja uma opção, o tratamento deve ser paliativo, a fim de controlar os sintomas e melhorar a qualidade de vida.

Em pacientes que apresentam sintomas constitucionais debilitantes ou esplenomegalia importante, o inibidor de JAK1 e JAK2, Jakavi (Ruxolitinib) seria a escolha.

Pacientes que se enquadram em baixo risco ou risco intermediário 1 são encaminhados de acordo com os sintomas presentes.                   

Se o quadro for assintomático, o acompanhamento é iniciado e quando os sintomas se manifestarem, ocorre a intervenção medicamentosa ou terapêutica.

Para os quadros sintomáticos, o tratamento consiste em amenizar os sintomas, tratar as complicações ou condições secundárias (como a anemia ou o baço aumentado) e melhorar a qualidade de vida do paciente.

Na anemia, o tratamento geralmente é iniciado com medicamentos orais, mas se não houver respostas do organismo ou o médico julgar necessário, a transfusão de sangue pode ser recomendada.

Para tratar as alterações do baço, podem ser utilizadas medicações para reduzir o tamanho do órgão, como interferon alfa, drogas quimioterápicas ou, quando as primeiras opções não surtem efeitos, pode-se recorrer a radioterapia ou cirurgia para remoção total ou parcial do órgão.

Por outro lado, os tratamentos paliativos incluem uma série de opções que devem ser avaliadas e levantadas considerando a rotina e as atividades de cada pessoa.

O alívio das dores, melhora do bem-estar, apoio psicológico e social, bem como a integração da família ao tratamento são algumas das ações promovidas pelas terapias paliativas.

Transfusão de sangue

O procedimento reduz o mal-estar, o cansaço e a falta de ar rapidamente, sendo um processo bastante seguro. O paciente pode receber sangue com parte dos elementos (geralmente apenas as hemácias) ou com todos eles, dependendo do quadro.

Em geral, a transfusão dura entre 2 e 4 horas e pode ser recomendado mais de 1 sessão ao longo das semanas.

A maioria das pessoas reage bem à transfusão e não apresenta sintomas. Ainda assim, é possível que o paciente apresente quadros de febre, calafrios ou urticária (vermelhidão na pele).

Radioterapia

A radiação pode ser aplicada a fim de destruir as células e reduzir o tamanho do fígado ou do baço. O paciente pode apresentar náuseas, vômitos, alterações na pele e mudanças intestinais. Mas, no geral, o procedimento é seguro e com efeito colaterais controláveis.

Cada sessão dura entre 10 e 20 minutos e são realizadas por pelo menos 2 semanas. A radiação atinge em maior proporção as células alteradas do órgão.

Como não é possível isolar os outros tecidos ou concentrar a ação especificamente das células alteradas, a parte sadia do organismo também pode ser afetada.

Mas elas possuem capacidade de se regenerar em pouco tempo, sendo que os intervalos entre cada sessão possibilita que os danos às células saudáveis sejam minimizados.

Quimioterapia

A quimioterapia consiste na utilização de medicamentos capazes de controlar o avanço ou retardar a progressão da mielofibrose. Podem ser utilizados quimioterápicos orais, injetáveis ou tópicos (que são aplicados na pele ou mucosas).

Apesar da aplicação medicamentosa não causar dor, geralmente há efeitos colaterais, como desconforto, mal-estar e queimação nos locais de aplicação.

O tratamento pode causar diversos efeitos colaterais ou ser bem tolerado pelo organismo, dependendo do quadro do paciente. Basicamente, o medicamento age destruindo as células doentes e normalmente deve ser acompanhado da radioterapia.

Mas como não é possível centralizar a ação, células saudáveis podem ser afetadas também.

Esplenectomia

O procedimento consiste em uma cirurgia para remover o baço ou parte dele. Em geral, o processo é realizado através de 4 pequenas incisões no abdômen (laparoscopia), tornando a cirurgia menos invasiva e de mais rápida recuperação.

Nos casos em que é preciso remover todo o órgão, a cirurgia precisa ser feita de modo aberto, ou seja, uma incisão suficiente para a remoção do baço é feita no meio do abdômen.

O procedimento apresenta poucos riscos, mas, como qualquer cirurgia, há riscos de infecção e complicações devido à má cicatrização.

Transplante de medula óssea

Até então, o transplante de medula óssea é o único modo de obter a cura do paciente. No entanto, como se trata de um procedimento invasivo e com riscos, diversos fatores devem ser considerados e ponderados antes da escolha, sobretudo porque a doença acomete majoritariamente pacientes mais velhos.

O transplante consiste, basicamente, na substituição da medula óssea do paciente por uma saudável.

Em geral, a realização é rápida, com uma duração de aproximadamente 2 horas, em que é realizada a injeção da medula saudável no paciente.

No entanto, é preciso que seja feito um preparo para o transplante, que consiste em receber altas doses de quimioterápicos por aproximadamente 10 dias antecedentes ao procedimento.

Os medicamentos vão destruir a medula óssea e o processo pode ser bastante agressivo, trazendo efeitos colaterais diversos. Por isso, pessoas mais velhas e com saúde debilitada podem ter altos impactos à saúde.

As taxas de infecções após o transplante são relativamente altas, porém nem sempre graves se forem precocemente identificadas e tratadas.

Após 100 dias da intervenção, o paciente ainda é considerado imunodeprimido (ou seja, com o sistema imune debilitado), mas os riscos de infecção e complicações tendem a diminuir a partir desse período.

Podem ocorrer complicações após o transplante, sobretudo se não houver total compatibilidade entre doador e paciente. Nesse caso, todo o organismo pode ser afetado aumentando os riscos à vida, através de lesões ou alterações na pele, fígado, intestino e pulmões, por exemplo.

Medicamentos

O tratamento medicamentoso vai depender do quadro do paciente. É bastante recente a chegada de substâncias capazes de agir diretamente na mutação do gene JAK2.

Foi apenas em 2015 que a ANVISA aprovou o medicamento Jakavi (ruxolitinibe), o primeiro destinado ao tratamento específico da mielofibrose, que age através da inibição de enzimas tirosina quinase JAK1 e JAK2, que são enzimas responsáveis pela regulação da produção de células sanguíneas e pela ação imunológica.

Tanto pacientes com mielofibrose primária ou secundária podem ser beneficiados pela ação do Jakavi.

Estudos sobre a ação do Jakavi indicam a dose inicial de, no máximo, dois comprimidos de 20mg ao dia e apontam a eficácia da droga na redução do baço através de 2 pesquisas.

Numa primeira pesquisa, foi realizado o acompanhamento de um grupo que recebeu o ruxolitinibe e outro grupo de controle, que recebeu placebo. 42% dos pacientes que utilizaram o medicamento tiveram redução do baço, em comparação com apenas 1% dos que receberam placebo.

No segundo estudo, 0% dos pacientes tratados com as melhores associações medicamentosas disponíveis tiveram a redução do baço esperada, enquanto dos que usaram o Jakavi, 29% atingiram a diminuição esperada.

Os efeitos colaterais do remédio podem incluir dores de cabeça, hematomas e infecções urinárias, mas os resultados são geralmente bastante positivos.

Apesar de ser a principal recomendação para o tratamento da mielofibrose, o medicamento ainda não é disponibilizado pelo Sistema Único de Saúde (SUS), sendo necessário que pacientes entrem com processo jurídico a fim de conseguir o melhores resultados no tratamento, de modo gratuito.

Por outro lado, por determinação da Agência Nacional de Saúde (ANS), o Jakavi faz parte de uma lista de medicamentos orais para o tratamento de cânceres que devem ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Há, ainda, outros produtos que são usados na mielofibrose e que fazem parte do programa de distribuição gratuita do SUS. São eles:

  • Eritropoetina: indicado para tratar a anemia secundária (desencadeada por alguma condição ou doença);
  • Prednisona: o corticoide é geralmente empregado junto com outros medicamentos;
  • Danazol: o medicamento é um hormônio esteroide fraco que auxilia na inibição dos sintomas da mielofibrose;
  • Hidroxiureia: indicado para o tratamento de leucemia mielocítica crônica resistente e melanoma, atuando e inibindo determinados tipos de tumores.

Atenção!

NUNCA se automedique ou interrompa o uso de um medicamento sem antes consultar um médico. Somente ele poderá dizer qual medicamento, dosagem e duração do tratamento é o mais indicado para o seu caso em específico. As informações contidas neste site têm apenas a intenção de informar, não pretendendo, de forma alguma, substituir as orientações de um especialista ou servir como recomendação para qualquer tipo de tratamento. Siga sempre as instruções da bula e, se os sintomas persistirem, procure orientação médica ou farmacêutica.

Convivendo

Em geral, a condição, quando começa a manifestar sintomas, tende a ser bastante debilitante e agressiva. Por isso, o acompanhamento médico é sempre essencial para evitar o agravamento da doença, que pode progredir para a leucemia mieloide aguda.

Mas, além de realizar consultas periódicas com o especialista, há maneiras de conviver melhor com a doença e promover melhores condições de vida.

A  Dra. Erika Midori, do Comitê Médico da Abrale, ressalta que há alguns casos em que tratamento consiste no acompanhamento do quadro. E assim, não há orientação específica em mudança na rotina. Mas sempre buscar uma vida mais saudável, com boa alimentação, atividades físicas e sem vícios.

Nos casos sintomáticos, o tratamento pode ser de difícil aceitação pelo paciente, havendo resistência. Nesses casos, a família, o suporte médico e a qualidade dos laços sociais é fundamental.

Ainda segundo a Dra. Erika Midori, o mais importante é buscar informação com os profissionais envolvidos no tratamento, pois é assim que o paciente pode obter mais qualidade de vida.

Amenize os sintomas

Às vezes não é possível solucionar os quadros de mal-estar ou dor, por exemplo, mas é possível adotar medidas que reduzem o desconforto e proporcionam melhor qualidade de vida.

Os cuidados com a alimentação podem fazer bastante diferença na rotina, por isso prefira uma alimentação leve e equilibrada, respeitando os sinais do seu corpo. Algumas medidas são:

  • Reduza a quantidade de temperos fortes, sódio e industrializados, sobretudo quando houver sintomas como náuseas e enjoos;
  • Consuma frutas e verduras, pois elas ajudam a fornecer nutrientes ao organismo e podem melhorar a imunidade, reduzindo os sinais de anemia;
  • Busque manter uma regularidade no horário das refeições e, sempre que possível, faça-as em ambientes calmos ou em companhia de amigos e familiares;
  • Cuide da higienização dos alimentos, pois o organismo fica mais sensível às infecções e aos agentes nocivos;
  • Beba bastante líquido para manter as funções do organismo adequadas.

Realizar caminhadas ou atividades físicas pode reduzir dores e melhorar a circulação. Assim, a oxigenação também é favorecida, diminuindo as tonturas e cansaço, por exemplo.

Terapias alternativas podem trazer bons resultados, como reduzir a dor, promover o relaxamento físico e mental, estimular o fluxo sanguíneo e promover o bem-estar em geral. Para isso, podem ser buscadas atividades como aromaterapia, meditação, relaxamento e naturoterapia.

Cuide da saúde emocional

As dores, desconfortos e demais sintomas podem estar frequentemente presentes, fazendo com que a rotina seja prejudicada. Ao abrir mãos das atividades habituais, o paciente pode ter a saúde emocional e mental afetada, refletindo na acentuação dos sintomas.

Tanto os pacientes que estão aptos ao transplantes de medula óssea, quanto os pacientes que seguem o tratamento medicamentoso ou paliativo, a apreensão, ansiedade e dificuldades emocionais podem ser fatores bastante delicados.

Iniciativas que visem preservar os quadros mentais, seja através de terapia clínica, seja através de atividades que promovam mais prazer ao paciente, são sempre opções que devem ser implementadas.

Conheça seus direitos

Vale ressaltar que Sistema Único de Saúde fornece a maioria dos medicamentos utilizados no tratamento da doença de modo gratuito e, além disso, é possível entrar com ação jurídica a fim de obter outros recursos não fornecidos pelo SUS.

Essas possibilidades devem ser sempre consideradas e conversadas com o médico, que irá prestar as informações e esclarecimentos. Para isso, é necessário contar com um suporte clínico eficiente e dedicado, que trabalhe buscando a maior segurança e conforto durante o tratamento.

Então, é preciso que o paciente se sinta confortável e bem amparado no aspecto clínico, reduzindo o sentimento de insegurança ou apreensão.

Compartilhe sua história

O apoio dos amigos e familiares é fundamental. Devido à limitação que a mielofibrose pode causar, geralmente o paciente costuma se afastar gradualmente do convívio social e de suas atividades prazerosas.

Além das pessoas próximas precisarem compreender a situação e buscar manter os laços próximos com a pessoa em tratamento, é necessário que elas saibam agir às possíveis necessidades da doença.

O diálogo e o suporte familiar são sempre fundamentais nessa etapa, mas, além disso, há grupos e centros de apoio que buscam inserir e manter o círculo social dos pacientes, reduzindo os casos de isolamento e, consequentemente, piora emocional.

Compartilhar a rotina pode auxiliar o paciente e as demais pessoas que estão em condições semelhantes.

Prognóstico

Os pacientes com mielofibrose primária apresentam uma média de sobrevivência entre 3,5 anos e 5,5 após o diagnóstico. Estima-se que após 10 anos, menos de 10% dos pacientes estejam vivos.

A morte é, geralmente, causada por infecções, hemorragias, insuficiência cardíaca e o agravamento da mielofibrose para a leucemia aguda — cerca de 20% dos pacientes desenvolve o quadro em até 10 anos.

O prognóstico depende de uma série de fatores, mas o profissional irá estimá-lo através dos parâmetros DIPPS e DIPPS PLUS, de acordo com a pontuação calculada sob os 8 critérios, que levam em consideração fatores como idade, contagem de leucócitos, hemoglobina, concentração de plaquetas no sangue e outros aspectos.Ao final, a estimativa de vida segundo o DIPSS é de:

  • DIPP/DIPP PLUS 0 (risco baixo): 15,4 anos;
  • DIPP/DIPP PLUS 1 (intermediário 1): 6,5 anos;
  • DIPP/DIPP PLUS 2 a 3 (intermediário 2): 2,9 anos;
  • DIPP 4 a 6 (alto risco): 1,3 anos.

Pacientes submetidos ao transplante de medula óssea, quando bem sucedida a terapia, são curados. Quando há compatibilidade total entre doador e transplantado, a recuperação é boa, as chances de infecções são baixas e a qualidade de vida do paciente é gradualmente restabelecida.

Complicações

O agravamento da mielofibrose pode resultar em complicações à saúde do paciente. Entre elas:

Hipertensão portal

Em consequência ao aumento do baço, há a elevação do fluxo sanguíneo e da pressão dentro de uma veia chamada porta (responsável pelo transporte de sangue entre o baço e o fígado).

A pressão elevada pode forçar veias menores no estômago e esôfago, provocando o rompimento e sangramentos. Cerca de 7% dos pacientes apresenta hipertensão portal.

Infarto do baço

Além do desconforto e dor no baço, devido ao aumento do tamanho, pode ocorrer a obstrução sanguínea, que impede a chegada de sangue ao órgão.

Com o fluxo sanguíneo, os nutrientes e oxigênios são reduzidos ou bloqueados, causando a necrose do tecido (todo o órgão ou parte dele), que é chamado de infarto do baço ou esplênico.

Hematopoiese extramedular

Além do baço e do fígado, outras regiões podem começar a produzir células sanguíneas, como os pulmões e órgãos do sistema digestivo, provocando alterações no organismo, como possíveis sangramentos ou tumores.

Sangramentos e hemorragias

Em geral, os pacientes com mielofibrose apresentam uma redução gradual das plaquetas, prejudicando a ação de coagulação sanguínea. O resultado é que, quando há ferimento, cortes ou mesmo leves machucados, podem ocorrer sangramentos e hemorragias de difícil estancamento.

Infecções

Pacientes com mielofibrose estão mais suscetíveis às infecções diversas, mesmo que não apresentem redução acentuada de glóbulos brancos.

Gota

A mielofibrose provoca um aumento da produção de ácido úrico no organismo. A substâncias resulta no acúmulo de cristais nas articulações, gerando inflamações e dores acentuadas.

Leucemia mieloide aguda (LMA)

É a complicação mais grave de mielofibrose, pois o câncer tem uma evolução agressiva e bastante rápida. Entre 20% e 30% dos pacientes desenvolver (LMA).

Como prevenir?

Não há medidas preventivas que podem ser adotadas para a mielofibrose. Apesar de alguns casos serem desencadeados por agentes externos (como radiação ou substâncias químicas), estima-se que há uma predisposição genética para as mutações.

Os cuidados com a saúde, então, devem ser voltados ao bom funcionamento do organismo, realização de tratamentos e acompanhamento quando necessário, além da manutenção dos exames de rotina, sempre avaliados por um profissional de saúde.

Mielofibrose em cães

Não são só os humanos que estão suscetíveis à mielofibrose, pois apesar de raro, os cãezinhos também podem desenvolver alterações da medula óssea.

Não há uma raça, porte ou sexo que predisponha a doença, mas ela costuma ocorrer com mais frequência em basenjis, beagles e terrier branco West Highland.

Nos animais, a mielofibrose geralmente é uma condição secundária, ocasionada por outras doenças, como a anemia hemolítica congênita, metaplasia mieloide, ehrlichiose (causada por carrapatos), septicemia (infecção generalizada) ou envenenamento por sangue.

Os tratamentos para convulsão à base de fenobarbital e dilantina, os para doenças hepáticas, com fenilbutazona e colchicina, além da radiação podem desencadear a mielofibrose.

O seu bichinho pode começar a apresentar cansaço, fraqueza, mucosas pálidas e batimentos cardíacos acelerados.

As alterações na alimentação (quantidade de ração consumida) e as horas de sono também indicam alterações da mielofibrose.

Em geral, o veterinário vai usar medicamentos corticoides junto com hormônios, como a eritropoetina para fazer o tratamento. Mas o encaminhamento vai depender do estágio da doença e do quadro do cãozinho.


Estima-se que existam, no Brasil, 13 milhões de pessoas com alguma doença rara e ainda não há dados efetivos sobre a mielofibrose, sendo que possivelmente a doença seja confundida com outras condições devido à abrangência dos sintomas.

Realizar consultas médicas regulares e cuidar da saúde, de modo geral, pode auxiliar na detecção precoce de disfunções do organismo, auxiliando no encaminhamento de tratamentos e melhorando a qualidade de vida do paciente.

Dar atenção aos sinais do corpo e investigar qualquer alteração de saúde pode ser determinante para um diagnóstico rápido e um tratamento mais efetivo.

No Minuto Saudável você se informa mais sobre doenças, saúde e bem-estar.

Referências

http://www.mpnresearchfoundation.org/Primary-Myelofibrosis

Anthony S., F., Dennis L., K., & Hauser, S. (2016). Medicina Interna de Harrison (19th ed.). Porto Alegre: AMGH.
Ausiello, G. (2018). Medicina: Adaptado a Realidade Brasileira. Rio de Janeiro: Elsevier.
Chauffaille, M. (2010). Neoplasias mieloproliferativas: revisão dos critérios diagnósticos e dos aspectos clínicos. Revista Brasileira De Hematologia E Hemoterapia, 32(4), 308-316. doi: 10.1590/s1516-84842010005000091


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